Silahkan isi form permohonan dengan klik tombol Kirim permohonan.

Sebelum mengisi form permohonan, perlu kami informasikan bahwa program layanan kesehatan Gratis ini hanya dapat diakses oleh Narapidana (WBP) dengan status tidak mampu atau miskin, yang sedang menjalani pidana di Lapas Perempuan Klas III Mataram.

Adapun persyaratan yang harus disiapkan antara lain:

1. FC KTP/KK;
2. Surat Keterangan tidak mampu/Miskin;